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专家联合会诊病例连载(159)

发布时间:2016/1/7 8:08:01  来源: 点击:
    男,生于1942-4-7。
    主诉:心窝部位不舒服、隐痛、发胀、嗳气3月余。
    现病史:去年9月份在无明显诱因下出现心窝部位不舒服、发胀、嗳气、隐痛。心窝部位痛牵涉双侧胸部、全腹部、腰背部,嗳气、放屁后心窝部隐痛稍感舒服些,不伴恶心呕吐、睡眠障碍、明显消瘦,
    既往史: 2015-6-11~7-6住市立医院出院诊断:右侧腹股沟斜疝、胆囊息肉、糜烂性胃炎。吸烟40年,每天约30支,已戒除。饮酒30年,每天约3两白酒,已戒除。无心、肝、肾、肺、甲状腺病史,无外伤及过敏史。育3子2女,老伴健康,家庭和睦。无家族性遗传性疾病史。
    今查体:Bp135/90mmHg,HR68,意识清楚,谈话交流自然,查体配合,发育营养正常,体型匀称,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,心、肺、腹正常,四肢无浮肿。脑神经正常,四肢肌力、感觉、反射正常。
    辅助检查:2016-1-1EKG:正常。2016-1-5甲功:正常,男性肿瘤标志物:正常,血生化:正常。2016-1-4腹部CT:肝脏内点状钙化或肝胆管结石、左肾结石、前列腺肥大。2015-12-30胃镜:慢性非萎缩性胃炎活动期。肝胆胰脾腹盆腔B超:胆囊息肉、肝胰脾无异常、腹盆腔无积液。2015-11-17胸部CT:支气管炎CT表现,两肺肺气肿,右肺上尖叶部多发肺大泡形成,两肺少许纤维灶形成;肝内胆管结石或肝内钙化灶,左肾中盏结石。2015-6-10腹部立位、胸部正位片:两肺未见明显活动性病灶,肠淤张。2015-6-10B超:胆囊息肉,肝胰脾肾膀胱未见明显异常。2011-4-7胃镜病理:胃窦粘膜慢性浅表性炎中度伴灶性肠化,HP(—)。2011-4-6胃镜:慢性浅表性胃炎伴糜烂。2011-4-4B超:胆囊息肉样病变,肝胰脾未见明显异常。
    初步诊断:1、慢性胃炎?2、慢支肺气肿?3、胆囊息肉、肝胆管结石?4、左肾结石;5、前列腺增生;6、右侧腹股沟斜疝术后。

    专家联合会诊中心组织了(刘太平)消化内科、(胡斌)呼吸内科、(左泽平)泌尿外科、(章安庆) 肝胆外科等诸学科的专家联合会诊,给出了明确的诊断结论和处理建议。

    会诊主要意见:
    诊断:1、慢性胃炎伴功能性消化不良;2、慢性阻塞性肺病(目前稳定);3、胆囊小息肉、肝胆管钙化;4、左肾小结石、前列腺增生(轻度);5、右侧腹股沟斜疝术后。
    处理:1、生活方式合理;2、酌情口服改善胃肠功能药物;3、随诊。
    如有新的症状或不适,请就诊相关专科的门诊。

    联系电话:0562-5838249
    会诊中心网址:http://www.tlhos.com/sitecn/hzzx/list.html