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专家联合会诊病例连载(155)

发布时间:2015/10/8 17:10:09  来源: 点击:
    洪翠英,女,生于1957-4-6。
    主诉:出汗、“心窝”发热、“肚子里”跳动、“鼻子里”发干等近2年,睡眠差5年,怕冷1年,大便次数少半年余。
    现病史:去年初开始在无明显诱因下出现出汗、心窝发热、肚子里跳动、鼻子里发干等,时轻时重。1年来感觉全身怕冷,以双下肢为明显,需要热水浸泡才能回热。大便次数少,受饮食量和食物种类影响。平时睡眠差,近5年来睡眠差更明显。
    既往史:2014-8-4~16住我院老年病科,出院诊断:慢性胆汁返流性胃炎、尿路感染、肺部感染。无心、肝、肾、甲状腺病史,无外伤、手术及过敏史。无烟酒嗜好。无家族性遗传性疾病史。育2子,48岁绝经,老伴健康,家庭和睦。
    今查体:Bp130/90mmHg,HR68,意识清楚,谈话交流自然,查体配合,发育营养正常,BMI=41㎏/1.46㎡=19.2,体型稍瘦,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,心、肺、腹正常,四肢无浮肿。脑神经正常,四肢肌力、感觉、反射正常。
    辅助检查:2014-7-9江苏省人民医院胃镜:慢性胃炎伴胆汁返流;胃镜病理报告:慢性浅表性胃炎。2015-8-21泌尿系B超:双肾、膀胱未见明显异常。2015-8-18、21两次尿常规:大致正常。2014-7-22风湿性疾病相关抗体抗原检查:大致正常。2014-7-21经阴道超声:子宫缩小(符合老年性子宫改变)、附件未见明显异常。2014-5-27血糖:正常;甲功:正常。2014-4-18胸片:正常。2014-8-8脑MR:正常。
    初步诊断:全身不适原因待查。

    专家联合会诊中心组织了(周美春)心理咨询门诊、(束庆文)消化内科、(明慧)内分泌科、(刁岳松)神经内科等诸学科的专家联合会诊,给出了明确的诊断结论和处理建议。

    会诊主要意见:
    诊断:1、抑郁性神经症;2、胆汁返流性胃炎;3、甲减待排。
    处理:1、米氮平 15mg QN;2、莫沙必利片 5mg TID、奥美拉唑 20 mg BID;3、复查甲功、AMA-M2、女性瘤标、肺片等;4、酌情查结肠镜或结肠气钡双重造影。
    如有新的症状或不适,请就诊相关专科的门诊。

    联系电话:0562-5838249
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