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专家联合会诊病例连载(150)

发布时间:2015/8/3 16:53:22  来源: 点击:
    女,生于1960-2-14。
    主诉:失眠、食欲差8月;乏力、肛门坠胀感13月;嗳气、上腹不适4月;右侧胸部不适、胸闷2月;耳鸣15月;自幼双侧听力轻度下降、听力下降明显20年、右耳佩戴助听器13年。
    现病史:2014年11月出现失眠,表现为整晚睡不着、服安眠药可改善;食欲差不严重,乏力表现为易疲劳;去年6月出现解或不解大便时肛门坠胀感;今年2月出现嗳气、上腹不适,已行胃镜肠镜检查未见明显异常;今年5月出现右侧胸部不适、胸闷,心情不好时更明显,无活动后心慌;2014年4月出现耳鸣,其特征为持续的鼓声、或鸟叫声、或机器声;自幼在无明显诱因下便有双侧听力轻度下降,1995年始双侧听力下降更进一步加重,2002年右耳佩戴了助听器。
    既往史:听力下降家族史可疑。2004年因子宫肌瘤行过子宫切除手术。2009年4、5月间住我院,出院诊断:双下肢乏力原因待查。2011年3月行过甲状腺囊肿手术。去年4月住我院,出院诊断:慢性胃炎。去年9月行阑尾切除术。无心、肝、肾、肺病史,无外伤及过敏史,无烟酒嗜好。育1子,家庭和睦。
    今查体:Bp100/65mmHg,HR68,意识清楚,谈话交流自然,查体配合,发育营养正常,BMI=52㎏/1.56㎡=21.37,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,心、肺、腹正常,四肢无浮肿。左耳听力轻度下降、右耳听力明显下降(戴助听器后,两侧听力对称)。四肢肌力、感觉、反射正常。
    辅助检查:2015-4-22电子胃镜:慢性非萎缩性胃炎活动期,电子肠镜:全结肠未见异常。2015-7-28女性激素6项:正常;妇科、乳腺及腋窝淋巴结超声:未见明显异常;血糖:正常。
    初步诊断:全身不适原因待查。

    专家联合会诊中心组织(束庆文)消化内科、(陈惟虎)耳鼻咽喉及头颈外科、(周美春)心理咨询专科、(刁岳松)神经内科等诸学科的专家联合会诊,给出了明确的诊断结论和处理建议。

    会诊主要意见:
    诊断:1、焦虑障碍;2、双耳神经性耳聋、右耳神经性耳鸣;3、慢性胃炎、肠道易激综合征。
    处理:1、米氮平 15mg QN;2、提高正确认知、调整生活方式、合理饮食、适当锻炼;3、随诊。

    联系电话:0562-5838249
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