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专家联合会诊病例连载(147)

发布时间:2015/7/9 8:19:06  来源: 点击:
    女,生于1953-2-8。
    主诉:双侧臀部痛、髋关节痛、盆骨痛2年,全身多处关节响1年,右手中指弯曲受限1年余,右手拇指关节痛1月,睡眠差3年。
    现病史:2012年3月,下楼时踩空造成右侧胫骨骨折,手术治疗平稳后渐渐出现各种不适,表现为双侧臀部痛、髋关节痛、盆骨痛等,仰卧或侧卧、坐位起立时、行走时上台阶时均可使加重。全身多处关节响,在伸展肢体时诱发或明显。右手中指弯曲受限,症状不剧。右手拇指关节痛,活动后好转。睡眠差,表现为难入睡、易醒、睡眠浅。
    既往史:无心、肝、肾、肺、甲状腺病史,无过敏史。偶尔吸烟微量饮酒。无家族性遗传性疾病史。育2子1女,老伴健康,家庭和睦。1967年初潮,2000年绝经。
    今查体:Bp125/75mmHg,HR68,意识清楚,谈话交流自然,查体配合,发育营养正常,BMI=49㎏/1.5㎡=21.5,体型匀称,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,心、肺、腹正常,四肢无浮肿。行走大致正常,骨盆区压痛明显,四肢肌力、感觉、反射正常。
    辅助检查:2014-10-14DR:胸椎轻度退变、骨盆及骶尾椎未见骨性病变;血沉:45mm /h;血生化、血常规:大致正常。2014-7-31血清AKP、Ca、P、甲旁素:正常。2014-7-30骨密度:骨质疏松症,跌倒风险(中度);髋关节MR:双侧股骨大小粗隆、坐骨结节、右侧股骨头骨髓水肿,伴周围软组织肿胀。2014-3-7髋关节CT:轻度骨质增生,未见破坏及吸收。2014-2-10ESR:15 mm /h,血常规:大致正常,RF:正常,C反应蛋白:40.2mg/L(正常值0-8)。2012-9-21至2014-2-10曾进行过多项检查,未发现明显异常。
    初步诊断:全身不适原因待查。

    专家联合会诊中心组织了(邓英虎)骨科、(朱电波)风湿科、(刁岳松)神经内科、(周美春)心理咨询专科等诸学科的专家联合会诊,给出了明确的诊断结论和处理建议。

    会诊主要意见:
    诊断:1、骨质疏松症;2、风湿性多肌痛(目前平稳);3、焦虑障碍。
    处理:1、ECT检查,进一步确立诊断;2、预防跌倒,避免骨折;3、复查血沉、C-反应蛋白,排除风湿性多肌痛活动期;4、米氮平 15mg 口服 每晚1次,以减缓疼痛、减少顾虑、改善睡眠;5、注意心理调整,放松思想顾虑,适当运动锻炼;6、随诊。

    联系电话:0562-5838249
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